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AGR Aktion Gesunder Rücken e. V. - Geprüft & empfohlen Service-Hotline

Fragebogen

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Daten zur Person

Geschlecht: Mann Frau
Körpergewicht (in kg):
Alter:
Körpergröße (in cm):
Körperkontur: breite Schultern
breites Becken
Meßdaten (in cm): Schulter
LWS
Becken

Vorhandenes Schlafsystem

Bettgröße (in cm):
Matratzenart: Federkern
Kaltschaum
sonstiges
Festigkeit der Matratze: weich
mittel
fest
Lattenrost: starr
verstellbar
sonstiges
Kopfkissengröße (in cm):
Kopfkissenart:
Das Bett hat einen Bettkasten: ja nein

Schlafraum

Ich schlafe bei geöffnetem Fenster: immer
nie
manchmal (Winter)
Ich habe die Heizung an: immer
nie
manchmal
Ich lüfte regelmäßig: ja nein

Schlafverhalten

Ich wechsle die Schlafposition: häufig
öfter
kaum
Ich schlafe überwiegend auf: der Seite
dem Rücken
dem Bauch

Besonderheiten

Ich friere schnell: ja nein
Ich neige zum Schwitzen: ja nein
Ich fühle mich morgens nicht ausgeschlafen: ja nein
Ich kann abends nicht einschlafen: ja nein
Ich wache nachts häufig auf: ja nein
Ich habe morgens Rückenschmerzen: ja nein
Ich habe Nacken-/Schulterverspannungen: ja nein
Meine Gliedmaßen schlafen nachts ein: ja nein
ich habe Schmerzen in der Hüfte: ja nein
Ich habe Migräne: ja nein
Ich habe Ischias-Beschwerden: ja nein
Meine Haut ist sehr druckempfindlich: ja nein
Ich habe hohen Blutdruck: ja nein
Ich habe Venen-Probleme: ja nein
ich habe Magenprobleme (z. B. Sodbrennen): ja nein
Ich habe Probleme mit der Wirbelsäule: ja nein
Ich habe Gelenkprobleme (z. B. Arthrose): ja nein
Ich habe rheumatische Probleme: ja nein
Ich habe Asthma: ja nein
Ich habe AllergienWenn ja, welche?

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